חיפוש
חיפוש
EN
FR
EN
FR
054-4502365
בית
נעים להכיר
מי אני
הקליניקה
תחומי ליווי
בריאות הנפש שלך
המשקל הבריא שלך
בריאות האישה והורמונים
בריאות כללית מיטבית
כלי ריפוי
נטורופתיה
פיטותרפיה
פרחי באך
גופנפש
ממני אלייך
מאמרים
מתכונים
ערוץ יוטיוב
הרצאות וקורסים
הרצאה – בהתאמה נ(פ)שית
להאכיל את עצמך – סדנאות קבוצתיות
SHAKE & JUICE
ריטריט – Esha- לאישה
נשימה ושמנים אתרים
תרופות סבתא
ריטריט אמהות ותינוקות
המלצות
מתכונים
תפריט
בית
נעים להכיר
מי אני
הקליניקה
תחומי ליווי
בריאות הנפש שלך
המשקל הבריא שלך
בריאות האישה והורמונים
בריאות כללית מיטבית
כלי ריפוי
נטורופתיה
פיטותרפיה
פרחי באך
גופנפש
ממני אלייך
מאמרים
מתכונים
ערוץ יוטיוב
הרצאות וקורסים
הרצאה – בהתאמה נ(פ)שית
להאכיל את עצמך – סדנאות קבוצתיות
SHAKE & JUICE
ריטריט – Esha- לאישה
נשימה ושמנים אתרים
תרופות סבתא
ריטריט אמהות ותינוקות
המלצות
מתכונים
054-4502365
בדיקה
ראשי
»
בדיקה
בדיקה
תשלום
גלילה לראש העמוד
טופס עבר רפואי
בבקשה סמן/י ב-X תחת "מעולם לא" - אם מעולם לא חווית את הבעיה, תחת "בעבר"- אם סבלת מהבעיה בעבר ותחת "בהווה" - אם אתה סובלת מהבעיה כעת. אם אינך בטוחה השאירי ריק.
אלרגיות
מעולם לא
בהווה
בעבר
אפנדיציט/דלקת התוספתן
מעולם לא
בהווה
בעבר
אסטמה/ברונכיטיס ספסטית
מעולם לא
בהווה
בעבר
בעיות בלי דם
מעולם לא
בהווה
בעבר
סרטן מכל סוג שהוא
מעולם לא
בהווה
בעבר
סוכרת
מעולם לא
בהווה
בעבר
היפוגליקמיה
מעולם לא
בהווה
בעבר
אפילפסיה התכווצויות
מעולם לא
בהווה
בעבר
בעיות בכיס המרה
מעולם לא
בהווה
בעבר
גאוט
מעולם לא
בהווה
בעבר
מחלת לב
מעולם לא
בהווה
בעבר
הרניה/בקע מכל סוג שהוא
מעולם לא
בהווה
בעבר
טחורים
מעולם לא
בהווה
בעבר
לחץ דם גבוה
מעולם לא
בהווה
בעבר
מחלת כליות/אבני כליות
מעולם לא
בהווה
בעבר
מחלת כבד/דלקת כבד HEPATITIS
מעולם לא
בהווה
בעבר
דלקת שיגרון/Rheumatic Fever
מעולם לא
בהווה
בעבר
שבץ מוח
מעולם לא
בהווה
בעבר
השתלות איברים
מעולם לא
בהווה
בעבר
מחלות מין
מעולם לא
בהווה
בעבר
מחלות בלוטת התריס תירואיד
מעולם לא
בהווה
בעבר
שחפת
מעולם לא
בהווה
בעבר
כיב קיבה/תסריון/אולקוס
מעולם לא
בהווה
בעבר
מיגרנות
מעולם לא
בהווה
בעבר
בעיות בבלוטת הערמונית (פרוסטטה)
מעולם לא
בהווה
בעבר
שימוש בסמים
מעולם לא
בהווה
בעבר
שינוי בתחושות ו/או בעיכול כתוצאה מאכילת מזון מסוים
מעולם לא
בהווה
בעבר
בבקשה סמן/י ב -X תחת "כן" אם חווית את התסמין/הרגשה ב -30 ימים האחרונים ותחת "לא" -אם לא חווית את התסמין/הרגשה ב 30 ימים האחרונים. אם אינך בטוח/ה השאר/י ריק.
שינוי במשקל
כן
לא
שינוי בתאבון/בצימאון
כן
לא
אי סבילות לחום או קור
כן
לא
חום,צמרמורות, הזעות לילה
כן
לא
בעיות במתן שתן/ שינוי בכמות השתן
כן
לא
סחרחורות
כן
לא
הפרעות ראייה
כן
לא
התעלפות
כן
לא
כאב בטן או אי נוחות בבטן
כן
לא
נפיחות אחרי מזון/ חתיכות מזון בצואה
כן
לא
הפרעות עיכול/ גזים
כן
לא
צרבות
כן
לא
שלשול/ צואה מימית
כן
לא
הקאה דמית
כן
לא
דם בצואה או בשתן / צואה שחורה
כן
לא
הפרעות שינה
כן
לא
שינוי במצב הרוח, דיכאון, מתח, חרדה וכו'
כן
לא
בעיות בבית/ במשפחה
כן
לא
בעיות בעבודה
כן
לא
קשיים באינטמיות מינית
כן
לא
הפרעות שמיעה/ בעיות באוזניים
כן
לא
הפרעות בסינוסים
כן
לא
הפרעות בבליעה/ בגרון
כן
לא
שיעול יתר, עיטוש יתר
כן
לא
דם בכיח/ בליחה
כן
לא
בעיות בנשימה
כן
לא
כאב לחת או אי נוחות בחזה
כן
לא
הפרעות בדופק/ בקצב הלב
כן
לא
נפיחות או כאב בפרקים / בידיים / בברכיים
כן
לא
בעיות בעור
כן
לא
כאבי ראש
כן
לא
בעיות בצוואר
כן
לא
כאב גב
כן
לא
חולשה, חוסר אנרגיה
כן
לא
דימום או סימני חבלה המופיעים בקלות
כן
לא
בעיות בהליכה, ישיבה, שכיבה
כן
לא
כאבים בשד, רגשיות, הפרעות, גושים
כן
לא
כאב באגן / גוש באגן
כן
לא
הפרשה נרתיקית, אי נוחות, ריח רע
כן
לא
פירוט מחלות רקע במשפחה. אם/אב/ בן או בת הזוג /אח/אחות גיל, בעיות בריאות, סיבת פטירה אם נפטר.
עץ משפחתי
בבקשה מנה/י אשפוזים בבית חולים: פרט/י - גיל, סיבת אישפוז
אישפוזים
בבקשה מנה/י את כל התרופות אשר לחקת עכשיו או בחודש האחרון וכן את המינון במידה וידוע (כולל תרופות ללא מרשם כגון אקמול, אספירין, גלולה למניעת הריון, ויטמינים, מינרלים, צמחי מרפא, הומאופתיה וכו')
תרופות
בבקשה מנה/י אלרגיות לתרופות/מזונות/משהו אחר
אלרגיות ורגישויות
משקל נוכחי
משקל רצוי
עישון בהווה ואם כן מספר סיגריות ביום
עישון בעבר, מתי הופסק?
כמה פעמים ביום? או בשבוע? מרקם צואה נוטה ל: נוזלי/רך/מוצק/קשה צבע השתן?
יציאות ושתן
גיל תחילת הווסת, במידה והפסיק מתי? זמן בין ווסתות וכמה ימי דימום תופעות לפני/בזמן ווסת (כאבי בטן, נפיחות ורגישות בשדיים, שינויים במצב הרוח וכו')
מחזור חודשי
מס' הריונות ומס' לידות
הורמונלית
מהן המטרות אותן את/ה מעוניין/ת להשיג מטיפול נטורופתי
אנא שלחי לי בדיקות דם הנעשו בשנה אחרונה
שליחה
להXכיל את עצמך
פרטים נוספים
סדנאות
2,350.00
₪
הוספה לסל
דילוג לתוכן
פתח סרגל נגישות
כלי נגישות
כלי נגישות
הגדל טקסט
הגדל טקסט
הקטן טקסט
הקטן טקסט
גווני אפור
גווני אפור
ניגודיות גבוהה
ניגודיות גבוהה
ניגודיות הפוכה
ניגודיות הפוכה
רקע בהיר
רקע בהיר
הדגשת קישורים
הדגשת קישורים
פונט קריא
פונט קריא
איפוס
איפוס